Author: КонсультантПлюс
Last saved by: ООО ЭСС

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 5
к Правилам технологического присоединения энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии, объектов по производству электрической энергии, а также объектов электросетевого хозяйства, принадлежащих сетевым организациям и иным лицам, к электрическим сетям
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 11.06.2015 № 588)
ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на временное присоединение
энергопринимающих устройств
1.  

	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр ^1  

^1 Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

	.

Паспортные данные ^2: серия | | номер |

^2 Для физических лиц.

выдан (кем, когда)  

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  

	.
(индекс, адрес)
4. В связи с  

(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение:
	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств составляет ^3

^3 В случае технологического присоединения передвижных объектов максимальная мощность не должна превышать 150 кВт включительно.

| кВт при напряжении ^4 | | кВ.

^4 Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.

6. Характер нагрузки  

	.

7. Срок электроснабжения по временной схеме ^5  	.

^5 При наличии договора технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения указывается срок временного технологического присоединения, определяемый в соответствии с договором технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения.
Если в соответствии с договором технологического присоединения мероприятия по технологическому присоединению реализуются поэтапно, указывается срок того из этапов, на котором будет обеспечена возможность электроснабжения энергопринимающих устройств с применением постоянной схемы электроснабжения на объем максимальной мощности, указанный в заявке, направляемой заявителем в целях временного технологического присоединения.
Если энергопринимающие устройства являются передвижными и имеют максимальную мощность до 150 кВт включительно, указывается срок до 12 месяцев.

8. Реквизиты договора на технологическое присоединение ^6  	.

^6 Информация о реквизитах договора не предоставляется заявителями, энергопринимающие устройства которых являются передвижными и имеют максимальную мощность до 150 кВт включительно.

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.  

2.  

3.  

4.  

Руководитель организации (заявитель)
(фамилия, имя, отчество)
(контактный телефон)
(должность) | | (подпись)

“ | | ” | | 20 | | г.
М.П.